醫(yī)保談判六年記
專家提交的報告會封存起來,放在檔案室里以備查詢,。醫(yī)保管理方會根據(jù)兩個價格進(jìn)行最后定價,,至于具體怎么定價,則是管理者的決策,。
11月下旬,,2024年國家醫(yī)保談判(下稱“國談”)結(jié)果即將揭曉,創(chuàng)新藥從業(yè)者都在拭目以待,。國家醫(yī)保局曾在談判前釋放出醫(yī)�,;鹁o張、對創(chuàng)新性要求更高的信號,,但業(yè)內(nèi)尚不清楚醫(yī)保局愿意買單的“真創(chuàng)新”的邊界,。
在談判結(jié)束后一周,國家醫(yī)保局邀請了10家商業(yè)保險公司參加座談,,討論醫(yī)保數(shù)據(jù)如何為商保的發(fā)展賦能,。部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,在日趨加大的支付壓力下,,醫(yī)保局開始為創(chuàng)新藥主動拓寬商保支付路徑,。
一家國內(nèi)藥企負(fù)責(zé)市場準(zhǔn)入的吳新已經(jīng)多次參加“國談”,10月底,,當(dāng)他走進(jìn)位于全國人大會議中心的談判現(xiàn)場,,聽到談判專家那句熟悉的開場白——“今天我們談判了,談判的規(guī)則你們也都清楚了,,你們有兩次報價的機(jī)會”——內(nèi)心已經(jīng)沒有太多波瀾,。
國家醫(yī)保局自2018年成立以來,共組織過7次醫(yī)保談判,,新增進(jìn)入醫(yī)保446個藥品,。協(xié)議期內(nèi),醫(yī)�,;鹄塾�(jì)支出超3400億元,,惠及8億人次,帶動相關(guān)藥品銷售總額近5000億元,。
不過,,另一組數(shù)據(jù)也值得注意:2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)�,;鹬С龅谋壤s為3.2%,而同期美國這一數(shù)據(jù)是10%左右,。
作為幾乎是創(chuàng)新藥進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的唯一機(jī)會,,能不能“國談”成功,幾乎決定了一家本土創(chuàng)新藥企的生存:談進(jìn)了,,通常放量明顯,,商業(yè)化也能更順利開展,有了收入也能更好反哺到研發(fā);談不進(jìn)去,,通常意味著失去了進(jìn)醫(yī)院的機(jī)會,,放量和商業(yè)化便無從談起。
10月底的北京還未進(jìn)入嚴(yán)冬,,在全國人大會議中心“國談”現(xiàn)場外,,等候的藥企很少,不同企業(yè)間的場外交流也少了,,雖然也有不少藥企的一二把手親自到場——例如康方生物董事長夏瑜,、阿斯利康中國區(qū)總經(jīng)理賴明隆等,但總體而言,,大部分企業(yè)代表在候場時的神情變松弛了,。
“自己的成本線在哪兒是知道的。如果報到這個線還沒有成,,那就拉倒了,。其他無非就是在成本線之上保一個高一點(diǎn)兒的價格�,!眳切抡f,,頭一兩年,不同談判專家可能對尺度的拿捏不太一樣,,有些會比較嚴(yán)苛,。但現(xiàn)在,談判氛圍總體趨于溫和,,“能談判的藥都經(jīng)過了專家評審,臨床價值已經(jīng)被認(rèn)可了,,只要你的報價低于‘信封價’,,醫(yī)保局不會為難你”。
一家創(chuàng)新藥企的副總裁張曉陽參加過好幾次國家醫(yī)保談判,,他印象最深刻的還是第一次上談判桌的場景:談判桌另一邊坐的,,是代表國家醫(yī)保局的5位談判專家,自己這邊是公司3位代表,,兩邊各有一位主談人,。雙方每位代表手里都有計(jì)算器,、幾份紙質(zhì)文件和筆——哪怕是1分錢的差別,放量后的累積數(shù)額也不小,,因此談判往往圍繞幾角幾分來計(jì)議,。
坐在對面的5位談判專家,都是從地方醫(yī)保部門遴選而來,,談判專家組組長提示報價開始后,,張曉陽立即緊張起來。在正式報價之前,,談判專家組組長打開了一個信封,拆去信封上的封條,,里面的紙上寫了一個數(shù)字,5位談判專家一一過目,。
若兩次報價都比醫(yī)保局給出的“信封價”高15%,藥企直接出局——企業(yè)的報價必須低于“信封價”才能談判成功,。
第一次參加國談時,張曉陽的產(chǎn)品是一款抗癌藥,,同類產(chǎn)品已有競品在醫(yī)保目錄內(nèi),且進(jìn)入醫(yī)保后放量明顯,。“在正式談判之前,,局里給的信號也是非常明顯的,已經(jīng)有競品在目錄內(nèi)了,,再納入新的產(chǎn)品,價格肯定要有誠意,。”
談判時,張曉陽對面的談判專家組組長在業(yè)內(nèi)有“老法師”的稱號,,是一位談判高手。過程中,,“老法師”不時會說“離預(yù)期還有一點(diǎn)差距”“還需要再努努力”“希望給出更有誠意的價格”,緊張感持續(xù)攀升,。
事實(shí)上,每年的醫(yī)保談判,,不管是對藥企,還是對醫(yī)保方,,過程都不輕松。全國各地遴選出的25名醫(yī)保部門的談判專家,,分成5個小組進(jìn)行談判。雖然規(guī)定的每場談判的時間是30分鐘,,但不少談判要超時,。例如,,吉利德科學(xué)前全球副總裁,、中國區(qū)總經(jīng)理羅永慶在談一款丙肝藥時,就花了2小時,。
上海市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購處原處長龔波2020年擔(dān)任醫(yī)保談判小組組長,3天一共談了33場,,大部分都在規(guī)定的30分鐘內(nèi)談完,,也有少數(shù)產(chǎn)品超出了談判時間,,“為了參保人員,,如果覺得可能降,,我再談5分鐘10分鐘,絕對是值得的,。”
張曉陽所感受到的壓力,,在醫(yī)藥行業(yè)尤其是創(chuàng)新藥行業(yè)非常普遍,。醫(yī)保談判是一年一度可以讓自家產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保的窗口期,機(jī)會難得,。但藥企面對的是國內(nèi)最大的醫(yī)療支付方,,如何報價才能保證進(jìn)入醫(yī)保的同時價格還不太低?談判過程中抉擇的壓力巨大,企業(yè)界常有“談判失敗則整個負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)離職”的說法傳出,。
經(jīng)濟(jì)觀察報多年探訪醫(yī)保談判現(xiàn)場,,2019年第一次“國談”系統(tǒng)調(diào)整的時候,,除了參加談判的藥企,,其他企業(yè)派人前來打探情況的也不在少數(shù)。對于“企業(yè)怎么談判”“談判松緊度卡在哪里”,,大家有諸多疑問,。
吳新當(dāng)時也在場外,。他說,當(dāng)時行業(yè)里對醫(yī)保談判這個“新形勢”還不習(xí)慣,,也沒有底。談判現(xiàn)場外的同行交流,不亞于一場行業(yè)盛會,。
此后兩三年,,醫(yī)保談判場外的人逐漸變少了,,在商務(wù)車?yán)锏群虻娜俗兌嗔耍o張氛圍沒有太大改變,。有企業(yè)代表為了拿個好彩頭,,便身穿紅色外套,、佩戴紅色口罩走進(jìn)談判現(xiàn)場,。
吳新已經(jīng)做了十幾年醫(yī)保準(zhǔn)入工作,,幾乎是在醫(yī)保目錄開始一年一調(diào)整的同時,他從跨國制藥企業(yè)跳槽到國內(nèi)一家企業(yè)——后者當(dāng)時有好幾款創(chuàng)新藥上市,,正是密集談判、需要招攬醫(yī)保準(zhǔn)入人才的時候,。
國內(nèi)創(chuàng)新藥企為了應(yīng)對醫(yī)保談判,紛紛擴(kuò)張醫(yī)保準(zhǔn)入團(tuán)隊(duì),,招攬藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人才做價格測算——這是醫(yī)藥行業(yè)過去一段時間的普遍現(xiàn)象,。
周靜在歐洲拿了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位,回國后先后在跨國制藥企業(yè)和本土藥企工作,,趕上了“醫(yī)保談判之于創(chuàng)新藥越來越重要”的大環(huán)境,,近幾年接的獵頭電話越來越多�,!八幬锝�(jīng)濟(jì)學(xué)其實(shí)是藥品全生命周期都可以開展的研究,但是現(xiàn)在最火的就是醫(yī)保談判的需求,。醫(yī)保談判的工作在企業(yè)內(nèi)部也是保密的工作,,企業(yè)向醫(yī)保局提交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報告要反映藥品的價值,。”周靜說,,在企業(yè)內(nèi)部,圍繞醫(yī)保談判開展的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)工作,可能在醫(yī)保談判前一年甚至更早就開始了,。
凡是納入談判名單的藥品,國家醫(yī)保局會組織兩個專家組進(jìn)行前期測算,,一組是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家,一組是基金測算專家——由各地醫(yī)保部門人員組成,。這兩個組背對背各自算賬。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家王堯參與過國家醫(yī)保談判測算工作,,他對經(jīng)濟(jì)觀察報回憶:被選中之后、進(jìn)入醫(yī)保集中評審工作之前,,要簽署一個承諾書,承諾保持公正,,如果專家過去幾年服務(wù)過某家企業(yè),,評審的時候要回避該企業(yè)的產(chǎn)品,。
然后,當(dāng)企業(yè)把包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在內(nèi)的資料提交之后,,醫(yī)保一方請去的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家就會研讀報告,,評審其采用的數(shù)據(jù)是否合理,、計(jì)算過程有沒有可探討之處等問題。
王堯認(rèn)為,,參加測算工作的最大感受是技術(shù)上的壓力很大:每個專家進(jìn)入封閉測算環(huán)節(jié)后,一個星期左右要完成評審初稿,,每個專家平均會分到4個—6個產(chǎn)品,,每個產(chǎn)品的評審只有1天—1.5天,時間很是緊張,。
而評價一個藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值,其實(shí)是很復(fù)雜的過程:研究,、設(shè)計(jì)模型架構(gòu),、數(shù)據(jù)來源,、計(jì)算過程等都要細(xì)致分析,�,!霸u審是非常高強(qiáng)度的腦力勞動,慢的線個報告,,評審專家經(jīng)驗(yàn)越豐富、能力越強(qiáng),,技術(shù)上的壓力會越小,。”王堯說,。
因?yàn)榱霾煌�,,企業(yè)提交的報告,不管是由周靜這樣的企業(yè)內(nèi)部人士撰寫,,還是企業(yè)外請藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家撰寫,,或多或少有些價格水分。這時,,醫(yī)保請的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家,,會把價格水分盡可能擠掉,擠完之后的價格一般會比企業(yè)提交的價格低一些,。最后,,專家將得出的價格提交給醫(yī)保。
相比企業(yè)提交價格和專家組提交價格的差異,,業(yè)內(nèi)更關(guān)心參加測算工作的兩組專家——藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組和基金測算組——的價格差異有多大?基金測算組的價格參考權(quán)重是否更大?畢竟,,在業(yè)內(nèi)看來,,基金測算組會主要考慮基金承受力,,也就是“醫(yī)保是否買得起”,而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組主要考慮性價比,,也就是“買得值不值”。
王堯說,,專家提交的報告會封存起來,放在檔案室里以備查詢,。醫(yī)保管理方會根據(jù)兩個價格進(jìn)行最后定價,,至于具體怎么定價,則是管理者的決策,。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司前司長熊先軍2021年曾對經(jīng)濟(jì)觀察報表示,,“信封價”的確定是“兩邊測算完以后,按照一定的規(guī)則來確定一個談判價格”,。
不少創(chuàng)新藥行業(yè)人士因此呼吁更加公開透明的價格測算:企業(yè)提交的報告“怎么算的”“什么價格”,,醫(yī)保方請的專家“怎么算的”“什么價格”,都應(yīng)該一一公布,。
吳新上過好幾次談判桌,,也深度參與過多個品種的醫(yī)保談判工作。在他看來,,醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)在對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角色有些拔高,。在他的親身經(jīng)歷中,企業(yè)所提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報告中的價格“不靠譜,,普遍都很高,,沒法參照”,是正式談判桌上不會報的價格,。
對于怎么報價,,吳新有自己的經(jīng)驗(yàn):“你需要研究產(chǎn)品,、疾病領(lǐng)域、醫(yī)保的規(guī)則,,你要知道這個產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保之后,,它的價格,、價值在什么程度?我們這個工種肯定要為公司的談判結(jié)果負(fù)責(zé),實(shí)際報價的最終目的就是比‘信封價’低,,但又無限接近‘信封價’,。”
最火的是“4.4元的線太多,,中國人覺得難聽,,再降4分錢,4.36行不行?”,。所涉藥物是跨國藥企阿斯利康的達(dá)格列凈片(安達(dá)唐),,在此次國家談判之前,它的原價為 16.29元/片(10mg),,談判后的價格為4.36元,,降幅超過73%,,達(dá)到了全球最低價,。
之后3年,,這類剪輯后的“靈魂砍價”視頻常會登上熱搜,,被無數(shù)人點(diǎn)擊、觀看,、傳播,。視頻中被廣泛傳播的談判“金句”有:全球最低價已經(jīng)不是什么新鮮事了,醫(yī)�,;鸾衲旰芾щy,,每一個小群體都不應(yīng)該放棄,離我們進(jìn)一步談還有差距,,繼續(xù)努力……
一位創(chuàng)新藥企副總裁笑著說,,醫(yī)藥圈的事情很少有“破圈”傳播的時候,但每年的“靈魂砍價”視頻,,總是能引發(fā)他的圈外親友們熱議,。作為業(yè)內(nèi)人士,他也樂見這種傳播效果,。
但作為同樣需要談判的企業(yè)代表,,他也認(rèn)為“靈魂砍價”這個詞,值得斟酌和商榷——每一個獲批的創(chuàng)新藥,,背后都有巨大的研發(fā)投入,,藥物經(jīng)歷了一二三期臨床試驗(yàn),,才成功走到上市。在進(jìn)不進(jìn)醫(yī)保時面對的卻是“一把刀”,,感覺不是很被支持,。
這樣的看法在創(chuàng)新藥行業(yè)內(nèi)較為常見,在預(yù)期不佳的背景下,,資本方對創(chuàng)新藥的投資也變得慎重起來,。2022年—2023年,私募基金投入中國生物醫(yī)藥早期開發(fā)的資金在持續(xù)下降,,2023年相比2021年更是下降了65%,。
有關(guān)方面或許也意識到了這一點(diǎn)。2023年,,國談的主旋律有所改變,,釋放出“支持創(chuàng)新藥發(fā)展”的信號。
2024年同樣如此,。在正式談判前3天,,國家醫(yī)保局發(fā)布的一則消息稱,國家醫(yī)保局成立以來,,在堅(jiān)持“保基本”的前提下,,通過“及時將創(chuàng)新藥以合理價格納入目錄”“支持加快臨床應(yīng)用等方式”,,大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為,,國家醫(yī)保局“支持的態(tài)度是很明顯的”,。只是,在堅(jiān)持“�,;尽钡那疤嵯�,,醫(yī)保基金還要支持創(chuàng)新藥的發(fā)展,,二者是否存在矛盾?
在王堯看來,,“保基本”和支持創(chuàng)新在底層邏輯上并不矛盾:企業(yè)的產(chǎn)品足夠創(chuàng)新,,醫(yī)保就給機(jī)會談判;如果產(chǎn)品沒有創(chuàng)新性,,醫(yī)保連談判的機(jī)會都不給。在這個前提下,,“�,;尽钡囊馑际牵芗{入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥,,企業(yè)要給一個合理的價格,,滿足“�,;尽钡闹Ц赌芰Αat(yī)保通過這兩件事情來達(dá)到它的平衡,,所以在底層邏輯上不矛盾,。
吳新也認(rèn)為不矛盾。在他看來,,醫(yī)保目錄曾經(jīng)長達(dá)7年沒有調(diào)整過,,這對中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展是障礙,因?yàn)椴徽{(diào)整目錄就喪失了調(diào)配功能�,,F(xiàn)在有了醫(yī)保談判,,已經(jīng)納入了很多創(chuàng)新藥,并且從行業(yè)來看,,真正的高質(zhì)量創(chuàng)新藥,,醫(yī)保局給到的價格空間仍比低質(zhì)量的創(chuàng)新藥高。
參加2024年醫(yī)保談判的多位企業(yè)代表表示,,醫(yī)保局多次開會傳遞的信息是,,今年醫(yī)保基金面臨的壓力比較大,。在張曉陽和多位同業(yè)交流的過程中,,這一信息也多次出現(xiàn)。
根據(jù)國家醫(yī)保局公布的《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報》(下稱《快報》),,截至2023年年底,,全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)133386.9萬人�,;踞t(yī)�,;鹂傮w收入和支出分別增加了7.9%和14.4%,支出增速遠(yuǎn)大于收入增速,。
支出增速遠(yuǎn)大于收入增速,,是醫(yī)保基金面臨壓力的重要原因,。不過,,談判新增藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的同時,每年也有老藥被剔除出目錄,,再加上藥品帶量采購,、醫(yī)保支付方式改革,騰出的空間很大一部分用在新藥上,,這也是業(yè)內(nèi)這幾年常說的“騰籠換鳥”思路,。
從數(shù)據(jù)上看,2019年,,醫(yī)�,;饘�(chuàng)新藥的支出為59.49億元,,2022年這個數(shù)字為481.89億元,2023年約為900億元,。換言之,,4年的時間,醫(yī)�,;饘�(chuàng)新藥的支出增長了大約15.1倍,。與此同時,2022年創(chuàng)新藥占醫(yī)�,;鸨壤齼H為1.96%,,2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出的比例約為3.2%,。
“其實(shí)近幾年的醫(yī)保談判工作,,整個新藥遴選、談判定價的規(guī)則沒有改變,,一直比較穩(wěn)定,,只是每年都在增加一些新的細(xì)則。在一年一調(diào)整的規(guī)則下,,醫(yī)保局可以根據(jù)當(dāng)年的情況來靈活把握,,基金不那么緊張的時候多放幾個新藥參與談判,基金緊張的時候,,創(chuàng)新性不是很夠的就不讓談了,。”王堯說,。
根據(jù)國家醫(yī)保局的工作安排,,今年醫(yī)保談判結(jié)果預(yù)計(jì)11月公布,,新版藥品目錄將于2025年1月1日起實(shí)施,。
從2015年藥政改革至今,創(chuàng)新藥行業(yè)已經(jīng)歷了完整的研發(fā)周期,。近幾年邁入了收獲期,,成果不斷涌現(xiàn)。
伴隨收獲期而來的現(xiàn)實(shí)問題是支付問題,。醫(yī)保談判對醫(yī)藥行業(yè)的重塑在于:醫(yī)保支付過去不是為創(chuàng)新藥準(zhǔn)備的,,更多是為仿制藥準(zhǔn)備的,在創(chuàng)新藥行業(yè)崛起后,,醫(yī)保談判為創(chuàng)新藥提供了進(jìn)入醫(yī)保目錄的機(jī)會,,但所有人都知道,僅憑“�,;尽钡尼t(yī)保,,解決不了目前中國創(chuàng)新藥行業(yè)面臨的支付問題,。
解決不了支付問題,創(chuàng)新藥就無法從商業(yè)化環(huán)節(jié)獲得可以反哺研發(fā)的收入,,無法實(shí)現(xiàn)良性循環(huán),。這也是近年來國內(nèi)創(chuàng)新藥行業(yè)BD(商務(wù)拓展)交易頻現(xiàn)的原因:國內(nèi)的商業(yè)化前景不清晰,需要自己從其他渠道“搞錢”,。
2024年7月,,國務(wù)院常務(wù)會議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》,也進(jìn)一步明確了對醫(yī)藥創(chuàng)新的全方位支持,。2024年的國家醫(yī)保談判,,也是《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》通過后的首次國家醫(yī)保談判。
“國談”結(jié)束一周后,,國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會,,邀請中國人壽、中國人保,、太平洋人壽,、招商信諾人壽等10家機(jī)構(gòu)參加。商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙,,討論了賦能場景,、業(yè)務(wù)需求、路徑方式,、保障條件等相關(guān)內(nèi)容,,提出了意見建議。
國家醫(yī)保局副局長黃華波在會上表示,,全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源,,積極賦能商保加快發(fā)展,不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè),。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對接模式,、費(fèi)用成本、公平競爭,、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用,、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問題,,逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法,,扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺和數(shù)據(jù)賦能工作。
數(shù)據(jù)的開放一直是困擾商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙,。在業(yè)內(nèi)看來,,這是國家醫(yī)保局首次向商保行業(yè)系統(tǒng)對接醫(yī)保數(shù)據(jù)資源,這也意味著從頂層設(shè)計(jì)的角度,已經(jīng)在推動商業(yè)健康險的落地了,。
一些地方已開始行動,。9月底,在上海醫(yī)保局,、上海金融監(jiān)管局,、上海保險交易所的推動下,由中國太平洋保險旗下的太平洋健康險,、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險公司,,分別與瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院,、華東醫(yī)院,、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù),服務(wù)覆蓋門診和住院,。
這也就是說,,對于既有基本醫(yī)保、又購買了商業(yè)保險的患者,,在前述上海12家公立醫(yī)院就診后,,可一次性完成“醫(yī)保+商保”的全部報銷和理賠,。
上海醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人公開表示,,上海計(jì)劃逐步將醫(yī)保商保直賠服務(wù)覆蓋至全市所有二三級醫(yī)院,并吸引更多保險公司納入不同的健康險產(chǎn)品,。(應(yīng)受訪者要求,,吳新、張曉陽,、王堯,、周靜均為化名)(來源:經(jīng)濟(jì)觀察報)