醫(yī)保談判六年記
專家提交的報(bào)告會(huì)封存起來(lái),，放在檔案室里以備查詢。醫(yī)保管理方會(huì)根據(jù)兩個(gè)價(jià)格進(jìn)行最后定價(jià),，至于具體怎么定價(jià),，則是管理者的決策。
11月下旬,，2024年國(guó)家醫(yī)保談判(下稱“國(guó)談”)結(jié)果即將揭曉,，創(chuàng)新藥從業(yè)者都在拭目以待。國(guó)家醫(yī)保局曾在談判前釋放出醫(yī)�,；鹁o張,、對(duì)創(chuàng)新性要求更高的信號(hào)，但業(yè)內(nèi)尚不清楚醫(yī)保局愿意買單的“真創(chuàng)新”的邊界,。
在談判結(jié)束后一周,，國(guó)家醫(yī)保局邀請(qǐng)了10家商業(yè)保險(xiǎn)公司參加座談，討論醫(yī)保數(shù)據(jù)如何為商保的發(fā)展賦能,。部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，在日趨加大的支付壓力下，醫(yī)保局開(kāi)始為創(chuàng)新藥主動(dòng)拓寬商保支付路徑,。
一家國(guó)內(nèi)藥企負(fù)責(zé)市場(chǎng)準(zhǔn)入的吳新已經(jīng)多次參加“國(guó)談”,，10月底，當(dāng)他走進(jìn)位于全國(guó)人大會(huì)議中心的談判現(xiàn)場(chǎng),，聽(tīng)到談判專家那句熟悉的開(kāi)場(chǎng)白——“今天我們談判了,，談判的規(guī)則你們也都清楚了，你們有兩次報(bào)價(jià)的機(jī)會(huì)”——內(nèi)心已經(jīng)沒(méi)有太多波瀾,。
國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立以來(lái),，共組織過(guò)7次醫(yī)保談判，新增進(jìn)入醫(yī)保446個(gè)藥品,。協(xié)議期內(nèi),，醫(yī)�,；鹄塾�(jì)支出超3400億元，惠及8億人次,，帶動(dòng)相關(guān)藥品銷售總額近5000億元,。
不過(guò)，另一組數(shù)據(jù)也值得注意：2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)�,；鹬С龅谋壤s為3.2%,，而同期美國(guó)這一數(shù)據(jù)是10%左右。
作為幾乎是創(chuàng)新藥進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的唯一機(jī)會(huì),，能不能“國(guó)談”成功,，幾乎決定了一家本土創(chuàng)新藥企的生存：談進(jìn)了，通常放量明顯,，商業(yè)化也能更順利開(kāi)展,，有了收入也能更好反哺到研發(fā);談不進(jìn)去，通常意味著失去了進(jìn)醫(yī)院的機(jī)會(huì),，放量和商業(yè)化便無(wú)從談起,。
10月底的北京還未進(jìn)入嚴(yán)冬，在全國(guó)人大會(huì)議中心“國(guó)談”現(xiàn)場(chǎng)外,，等候的藥企很少,，不同企業(yè)間的場(chǎng)外交流也少了，雖然也有不少藥企的一二把手親自到場(chǎng)——例如康方生物董事長(zhǎng)夏瑜,、阿斯利康中國(guó)區(qū)總經(jīng)理賴明隆等,，但總體而言，大部分企業(yè)代表在候場(chǎng)時(shí)的神情變松弛了,。
“自己的成本線在哪兒是知道的,。如果報(bào)到這個(gè)線還沒(méi)有成，那就拉倒了,。其他無(wú)非就是在成本線之上保一個(gè)高一點(diǎn)兒的價(jià)格,。”吳新說(shuō),，頭一兩年,，不同談判專家可能對(duì)尺度的拿捏不太一樣，有些會(huì)比較嚴(yán)苛,。但現(xiàn)在,，談判氛圍總體趨于溫和，“能談判的藥都經(jīng)過(guò)了專家評(píng)審,，臨床價(jià)值已經(jīng)被認(rèn)可了,，只要你的報(bào)價(jià)低于‘信封價(jià)’，醫(yī)保局不會(huì)為難你”,。
一家創(chuàng)新藥企的副總裁張曉陽(yáng)參加過(guò)好幾次國(guó)家醫(yī)保談判,，他印象最深刻的還是第一次上談判桌的場(chǎng)景：談判桌另一邊坐的,，是代表國(guó)家醫(yī)保局的5位談判專家，自己這邊是公司3位代表,，兩邊各有一位主談人,。雙方每位代表手里都有計(jì)算器、幾份紙質(zhì)文件和筆——哪怕是1分錢的差別,，放量后的累積數(shù)額也不小,，因此談判往往圍繞幾角幾分來(lái)計(jì)議。
坐在對(duì)面的5位談判專家,，都是從地方醫(yī)保部門遴選而來(lái),，談判專家組組長(zhǎng)提示報(bào)價(jià)開(kāi)始后，張曉陽(yáng)立即緊張起來(lái),。在正式報(bào)價(jià)之前，談判專家組組長(zhǎng)打開(kāi)了一個(gè)信封,，拆去信封上的封條,，里面的紙上寫(xiě)了一個(gè)數(shù)字，5位談判專家一一過(guò)目,。
若兩次報(bào)價(jià)都比醫(yī)保局給出的“信封價(jià)”高15%,，藥企直接出局——企業(yè)的報(bào)價(jià)必須低于“信封價(jià)”才能談判成功。
第一次參加國(guó)談時(shí),，張曉陽(yáng)的產(chǎn)品是一款抗癌藥,，同類產(chǎn)品已有競(jìng)品在醫(yī)保目錄內(nèi)，且進(jìn)入醫(yī)保后放量明顯,�,！霸谡秸勁兄埃掷锝o的信號(hào)也是非常明顯的,，已經(jīng)有競(jìng)品在目錄內(nèi)了,，再納入新的產(chǎn)品，價(jià)格肯定要有誠(chéng)意,�,！�
談判時(shí)，張曉陽(yáng)對(duì)面的談判專家組組長(zhǎng)在業(yè)內(nèi)有“老法師”的稱號(hào),，是一位談判高手,。過(guò)程中，“老法師”不時(shí)會(huì)說(shuō)“離預(yù)期還有一點(diǎn)差距”“還需要再努努力”“希望給出更有誠(chéng)意的價(jià)格”,，緊張感持續(xù)攀升,。
事實(shí)上，每年的醫(yī)保談判,，不管是對(duì)藥企,，還是對(duì)醫(yī)保方,，過(guò)程都不輕松。全國(guó)各地遴選出的25名醫(yī)保部門的談判專家,，分成5個(gè)小組進(jìn)行談判,。雖然規(guī)定的每場(chǎng)談判的時(shí)間是30分鐘，但不少談判要超時(shí),。例如,，吉利德科學(xué)前全球副總裁、中國(guó)區(qū)總經(jīng)理羅永慶在談一款丙肝藥時(shí),，就花了2小時(shí),。
上海市醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處原處長(zhǎng)龔波2020年擔(dān)任醫(yī)保談判小組組長(zhǎng)，3天一共談了33場(chǎng),，大部分都在規(guī)定的30分鐘內(nèi)談完,，也有少數(shù)產(chǎn)品超出了談判時(shí)間，“為了參保人員,，如果覺(jué)得可能降,，我再談5分鐘10分鐘，絕對(duì)是值得的,�,！�
張曉陽(yáng)所感受到的壓力，在醫(yī)藥行業(yè)尤其是創(chuàng)新藥行業(yè)非常普遍,。醫(yī)保談判是一年一度可以讓自家產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保的窗口期,，機(jī)會(huì)難得。但藥企面對(duì)的是國(guó)內(nèi)最大的醫(yī)療支付方,，如何報(bào)價(jià)才能保證進(jìn)入醫(yī)保的同時(shí)價(jià)格還不太低?談判過(guò)程中抉擇的壓力巨大,，企業(yè)界常有“談判失敗則整個(gè)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)離職”的說(shuō)法傳出。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)多年探訪醫(yī)保談判現(xiàn)場(chǎng),，2019年第一次“國(guó)談”系統(tǒng)調(diào)整的時(shí)候,，除了參加談判的藥企，其他企業(yè)派人前來(lái)打探情況的也不在少數(shù),。對(duì)于“企業(yè)怎么談判”“談判松緊度卡在哪里”,，大家有諸多疑問(wèn)。
吳新當(dāng)時(shí)也在場(chǎng)外,。他說(shuō),，當(dāng)時(shí)行業(yè)里對(duì)醫(yī)保談判這個(gè)“新形勢(shì)”還不習(xí)慣，也沒(méi)有底,。談判現(xiàn)場(chǎng)外的同行交流,，不亞于一場(chǎng)行業(yè)盛會(huì)。
此后兩三年，醫(yī)保談判場(chǎng)外的人逐漸變少了,，在商務(wù)車?yán)锏群虻娜俗兌嗔�,，但緊張氛圍沒(méi)有太大改變。有企業(yè)代表為了拿個(gè)好彩頭,，便身穿紅色外套,、佩戴紅色口罩走進(jìn)談判現(xiàn)場(chǎng)。
吳新已經(jīng)做了十幾年醫(yī)保準(zhǔn)入工作,，幾乎是在醫(yī)保目錄開(kāi)始一年一調(diào)整的同時(shí),，他從跨國(guó)制藥企業(yè)跳槽到國(guó)內(nèi)一家企業(yè)——后者當(dāng)時(shí)有好幾款創(chuàng)新藥上市，正是密集談判,、需要招攬醫(yī)保準(zhǔn)入人才的時(shí)候,。
國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企為了應(yīng)對(duì)醫(yī)保談判，紛紛擴(kuò)張醫(yī)保準(zhǔn)入團(tuán)隊(duì),，招攬藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)人才做價(jià)格測(cè)算——這是醫(yī)藥行業(yè)過(guò)去一段時(shí)間的普遍現(xiàn)象,。
周靜在歐洲拿了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位，回國(guó)后先后在跨國(guó)制藥企業(yè)和本土藥企工作,，趕上了“醫(yī)保談判之于創(chuàng)新藥越來(lái)越重要”的大環(huán)境,，近幾年接的獵頭電話越來(lái)越多�,！八幬锝�(jīng)濟(jì)學(xué)其實(shí)是藥品全生命周期都可以開(kāi)展的研究,，但是現(xiàn)在最火的就是醫(yī)保談判的需求,。醫(yī)保談判的工作在企業(yè)內(nèi)部也是保密的工作,，企業(yè)向醫(yī)保局提交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告要反映藥品的價(jià)值�,！敝莒o說(shuō),，在企業(yè)內(nèi)部,，圍繞醫(yī)保談判開(kāi)展的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)工作,，可能在醫(yī)保談判前一年甚至更早就開(kāi)始了。
凡是納入談判名單的藥品,，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)組織兩個(gè)專家組進(jìn)行前期測(cè)算,，一組是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家，一組是基金測(cè)算專家——由各地醫(yī)保部門人員組成,。這兩個(gè)組背對(duì)背各自算賬,。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家王堯參與過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判測(cè)算工作，他對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)回憶：被選中之后,、進(jìn)入醫(yī)保集中評(píng)審工作之前,，要簽署一個(gè)承諾書(shū)，承諾保持公正,，如果專家過(guò)去幾年服務(wù)過(guò)某家企業(yè),，評(píng)審的時(shí)候要回避該企業(yè)的產(chǎn)品,。
然后，當(dāng)企業(yè)把包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在內(nèi)的資料提交之后,，醫(yī)保一方請(qǐng)去的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家就會(huì)研讀報(bào)告,，評(píng)審其采用的數(shù)據(jù)是否合理、計(jì)算過(guò)程有沒(méi)有可探討之處等問(wèn)題,。
王堯認(rèn)為,，參加測(cè)算工作的最大感受是技術(shù)上的壓力很大：每個(gè)專家進(jìn)入封閉測(cè)算環(huán)節(jié)后，一個(gè)星期左右要完成評(píng)審初稿,，每個(gè)專家平均會(huì)分到4個(gè)—6個(gè)產(chǎn)品，每個(gè)產(chǎn)品的評(píng)審只有1天—1.5天,，時(shí)間很是緊張,。
而評(píng)價(jià)一個(gè)藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，其實(shí)是很復(fù)雜的過(guò)程：研究,、設(shè)計(jì)模型架構(gòu),、數(shù)據(jù)來(lái)源,、計(jì)算過(guò)程等都要細(xì)致分析�,！霸u(píng)審是非常高強(qiáng)度的腦力勞動(dòng),，慢的線個(gè)報(bào)告，評(píng)審專家經(jīng)驗(yàn)越豐富,、能力越強(qiáng)，技術(shù)上的壓力會(huì)越小,�,！蓖鯃蛘f(shuō)。
因?yàn)榱?chǎng)不同,，企業(yè)提交的報(bào)告,，不管是由周靜這樣的企業(yè)內(nèi)部人士撰寫(xiě)，還是企業(yè)外請(qǐng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家撰寫(xiě),，或多或少有些價(jià)格水分,。這時(shí)，醫(yī)保請(qǐng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家,，會(huì)把價(jià)格水分盡可能擠掉,，擠完之后的價(jià)格一般會(huì)比企業(yè)提交的價(jià)格低一些。最后，專家將得出的價(jià)格提交給醫(yī)保,。
相比企業(yè)提交價(jià)格和專家組提交價(jià)格的差異,，業(yè)內(nèi)更關(guān)心參加測(cè)算工作的兩組專家——藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組和基金測(cè)算組——的價(jià)格差異有多大?基金測(cè)算組的價(jià)格參考權(quán)重是否更大?畢竟，在業(yè)內(nèi)看來(lái),，基金測(cè)算組會(huì)主要考慮基金承受力,，也就是“醫(yī)保是否買得起”，而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組主要考慮性價(jià)比,，也就是“買得值不值”,。
王堯說(shuō)，專家提交的報(bào)告會(huì)封存起來(lái),，放在檔案室里以備查詢,。醫(yī)保管理方會(huì)根據(jù)兩個(gè)價(jià)格進(jìn)行最后定價(jià)，至于具體怎么定價(jià),，則是管理者的決策,。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司前司長(zhǎng)熊先軍2021年曾對(duì)經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)表示，“信封價(jià)”的確定是“兩邊測(cè)算完以后,，按照一定的規(guī)則來(lái)確定一個(gè)談判價(jià)格”,。
不少創(chuàng)新藥行業(yè)人士因此呼吁更加公開(kāi)透明的價(jià)格測(cè)算：企業(yè)提交的報(bào)告“怎么算的”“什么價(jià)格”，醫(yī)保方請(qǐng)的專家“怎么算的”“什么價(jià)格”,，都應(yīng)該一一公布,。
吳新上過(guò)好幾次談判桌，也深度參與過(guò)多個(gè)品種的醫(yī)保談判工作,。在他看來(lái),，醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)在對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角色有些拔高。在他的親身經(jīng)歷中,，企業(yè)所提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)報(bào)告中的價(jià)格“不靠譜,，普遍都很高,，沒(méi)法參照”,，是正式談判桌上不會(huì)報(bào)的價(jià)格。
對(duì)于怎么報(bào)價(jià),，吳新有自己的經(jīng)驗(yàn)：“你需要研究產(chǎn)品,、疾病領(lǐng)域、醫(yī)保的規(guī)則,，你要知道這個(gè)產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保之后,，它的價(jià)格、價(jià)值在什么程度?我們這個(gè)工種肯定要為公司的談判結(jié)果負(fù)責(zé),，實(shí)際報(bào)價(jià)的最終目的就是比‘信封價(jià)’低,，但又無(wú)限接近‘信封價(jià)’。”
最火的是“4.4元的線太多,，中國(guó)人覺(jué)得難聽(tīng),，再降4分錢，4.36行不行?”,。所涉藥物是跨國(guó)藥企阿斯利康的達(dá)格列凈片(安達(dá)唐),，在此次國(guó)家談判之前，它的原價(jià)為 16.29元/片(10mg),，談判后的價(jià)格為4.36元,，降幅超過(guò)73%，達(dá)到了全球最低價(jià),。
之后3年,，這類剪輯后的“靈魂砍價(jià)”視頻常會(huì)登上熱搜，被無(wú)數(shù)人點(diǎn)擊,、觀看,、傳播。視頻中被廣泛傳播的談判“金句”有：全球最低價(jià)已經(jīng)不是什么新鮮事了,，醫(yī)�,；鸾衲旰芾щy，每一個(gè)小群體都不應(yīng)該放棄,，離我們進(jìn)一步談還有差距,，繼續(xù)努力……
一位創(chuàng)新藥企副總裁笑著說(shuō)，醫(yī)藥圈的事情很少有“破圈”傳播的時(shí)候,，但每年的“靈魂砍價(jià)”視頻,，總是能引發(fā)他的圈外親友們熱議。作為業(yè)內(nèi)人士,，他也樂(lè)見(jiàn)這種傳播效果,。
但作為同樣需要談判的企業(yè)代表，他也認(rèn)為“靈魂砍價(jià)”這個(gè)詞,，值得斟酌和商榷——每一個(gè)獲批的創(chuàng)新藥,，背后都有巨大的研發(fā)投入，藥物經(jīng)歷了一二三期臨床試驗(yàn),，才成功走到上市,。在進(jìn)不進(jìn)醫(yī)保時(shí)面對(duì)的卻是“一把刀”，感覺(jué)不是很被支持,。
這樣的看法在創(chuàng)新藥行業(yè)內(nèi)較為常見(jiàn),，在預(yù)期不佳的背景下，資本方對(duì)創(chuàng)新藥的投資也變得慎重起來(lái),。2022年—2023年,，私募基金投入中國(guó)生物醫(yī)藥早期開(kāi)發(fā)的資金在持續(xù)下降,，2023年相比2021年更是下降了65%。
有關(guān)方面或許也意識(shí)到了這一點(diǎn),。2023年,，國(guó)談的主旋律有所改變，釋放出“支持創(chuàng)新藥發(fā)展”的信號(hào),。
2024年同樣如此,。在正式談判前3天，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的一則消息稱,，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái),，在堅(jiān)持“保基本”的前提下,，通過(guò)“及時(shí)將創(chuàng)新藥以合理價(jià)格納入目錄”“支持加快臨床應(yīng)用等方式”,，大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展。
業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為,，國(guó)家醫(yī)保局“支持的態(tài)度是很明顯的”,。只是，在堅(jiān)持“�,；尽钡那疤嵯�,，醫(yī)保基金還要支持創(chuàng)新藥的發(fā)展,，二者是否存在矛盾?
在王堯看來(lái),，“保基本”和支持創(chuàng)新在底層邏輯上并不矛盾：企業(yè)的產(chǎn)品足夠創(chuàng)新,，醫(yī)保就給機(jī)會(huì)談判;如果產(chǎn)品沒(méi)有創(chuàng)新性,，醫(yī)保連談判的機(jī)會(huì)都不給。在這個(gè)前提下,，“�,；尽钡囊馑际牵芗{入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥,，企業(yè)要給一個(gè)合理的價(jià)格,，滿足“保基本”的支付能力,。醫(yī)保通過(guò)這兩件事情來(lái)達(dá)到它的平衡,，所以在底層邏輯上不矛盾,。
吳新也認(rèn)為不矛盾,。在他看來(lái)，醫(yī)保目錄曾經(jīng)長(zhǎng)達(dá)7年沒(méi)有調(diào)整過(guò),，這對(duì)中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展是障礙,，因?yàn)椴徽{(diào)整目錄就喪失了調(diào)配功能�,，F(xiàn)在有了醫(yī)保談判，已經(jīng)納入了很多創(chuàng)新藥,，并且從行業(yè)來(lái)看,，真正的高質(zhì)量創(chuàng)新藥，醫(yī)保局給到的價(jià)格空間仍比低質(zhì)量的創(chuàng)新藥高,。
參加2024年醫(yī)保談判的多位企業(yè)代表表示,，醫(yī)保局多次開(kāi)會(huì)傳遞的信息是，今年醫(yī)�,；鹈媾R的壓力比較大,。在張曉陽(yáng)和多位同業(yè)交流的過(guò)程中，這一信息也多次出現(xiàn),。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局公布的《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》(下稱《快報(bào)》),，截至2023年年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)133386.9萬(wàn)人,�,；踞t(yī)保基金總體收入和支出分別增加了7.9%和14.4%,，支出增速遠(yuǎn)大于收入增速。
支出增速遠(yuǎn)大于收入增速,，是醫(yī)�,；鹈媾R壓力的重要原因。不過(guò),，談判新增藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的同時(shí),，每年也有老藥被剔除出目錄，再加上藥品帶量采購(gòu),、醫(yī)保支付方式改革,，騰出的空間很大一部分用在新藥上,，這也是業(yè)內(nèi)這幾年常說(shuō)的“騰籠換鳥(niǎo)”思路,。
從數(shù)據(jù)上看，2019年,，醫(yī)�,；饘�(duì)創(chuàng)新藥的支出為59.49億元，2022年這個(gè)數(shù)字為481.89億元,，2023年約為900億元,。換言之，4年的時(shí)間,，醫(yī)�,；饘�(duì)創(chuàng)新藥的支出增長(zhǎng)了大約15.1倍,。與此同時(shí)，2022年創(chuàng)新藥占醫(yī)�,；鸨壤齼H為1.96%,，2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出的比例約為3.2%,。
“其實(shí)近幾年的醫(yī)保談判工作,，整個(gè)新藥遴選、談判定價(jià)的規(guī)則沒(méi)有改變,，一直比較穩(wěn)定,，只是每年都在增加一些新的細(xì)則。在一年一調(diào)整的規(guī)則下,，醫(yī)保局可以根據(jù)當(dāng)年的情況來(lái)靈活把握,，基金不那么緊張的時(shí)候多放幾個(gè)新藥參與談判，基金緊張的時(shí)候,，創(chuàng)新性不是很夠的就不讓談了,。”王堯說(shuō),。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的工作安排,，今年醫(yī)保談判結(jié)果預(yù)計(jì)11月公布，新版藥品目錄將于2025年1月1日起實(shí)施,。
從2015年藥政改革至今,，創(chuàng)新藥行業(yè)已經(jīng)歷了完整的研發(fā)周期。近幾年邁入了收獲期,，成果不斷涌現(xiàn),。
伴隨收獲期而來(lái)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是支付問(wèn)題。醫(yī)保談判對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的重塑在于：醫(yī)保支付過(guò)去不是為創(chuàng)新藥準(zhǔn)備的,，更多是為仿制藥準(zhǔn)備的,，在創(chuàng)新藥行業(yè)崛起后，醫(yī)保談判為創(chuàng)新藥提供了進(jìn)入醫(yī)保目錄的機(jī)會(huì),，但所有人都知道,，僅憑“保基本”的醫(yī)保,，解決不了目前中國(guó)創(chuàng)新藥行業(yè)面臨的支付問(wèn)題,。
解決不了支付問(wèn)題，創(chuàng)新藥就無(wú)法從商業(yè)化環(huán)節(jié)獲得可以反哺研發(fā)的收入,，無(wú)法實(shí)現(xiàn)良性循環(huán),。這也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥行業(yè)BD(商務(wù)拓展)交易頻現(xiàn)的原因：國(guó)內(nèi)的商業(yè)化前景不清晰，需要自己從其他渠道“搞錢”,。
2024年7月,，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》,，也進(jìn)一步明確了對(duì)醫(yī)藥創(chuàng)新的全方位支持,。2024年的國(guó)家醫(yī)保談判,，也是《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實(shí)施方案》通過(guò)后的首次國(guó)家醫(yī)保談判。
“國(guó)談”結(jié)束一周后,，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì),，邀請(qǐng)中國(guó)人壽、中國(guó)人保,、太平洋人壽,、招商信諾人壽等10家機(jī)構(gòu)參加。商保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交流了全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題障礙,，討論了賦能場(chǎng)景,、業(yè)務(wù)需求、路徑方式,、保障條件等相關(guān)內(nèi)容,，提出了意見(jiàn)建議。
國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波在會(huì)上表示,，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保平臺(tái)和大數(shù)據(jù)是重要的公共資源,，積極賦能商保加快發(fā)展，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè),。要逐一梳理商保機(jī)構(gòu)提出的關(guān)于對(duì)接模式,、費(fèi)用成本、公平競(jìng)爭(zhēng),、標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用,、數(shù)據(jù)安全、授權(quán)便捷性等關(guān)鍵問(wèn)題,，逐一研究提出切實(shí)可行解決辦法,，扎實(shí)穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保平臺(tái)和數(shù)據(jù)賦能工作。
數(shù)據(jù)的開(kāi)放一直是困擾商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙,。在業(yè)內(nèi)看來(lái),，這是國(guó)家醫(yī)保局首次向商保行業(yè)系統(tǒng)對(duì)接醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，這也意味著從頂層設(shè)計(jì)的角度,，已經(jīng)在推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的落地了,。
一些地方已開(kāi)始行動(dòng)。9月底,，在上海醫(yī)保局,、上海金融監(jiān)管局、上海保險(xiǎn)交易所的推動(dòng)下,，由中國(guó)太平洋保險(xiǎn)旗下的太平洋健康險(xiǎn),、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險(xiǎn)公司,，分別與瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院,、華東醫(yī)院,、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線醫(yī)保商保直賠服務(wù)，服務(wù)覆蓋門診和住院,。
這也就是說(shuō),，對(duì)于既有基本醫(yī)保、又購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)的患者,，在前述上海12家公立醫(yī)院就診后,，可一次性完成“醫(yī)保+商保”的全部報(bào)銷和理賠,。
上海醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人公開(kāi)表示,，上海計(jì)劃逐步將醫(yī)保商保直賠服務(wù)覆蓋至全市所有二三級(jí)醫(yī)院，并吸引更多保險(xiǎn)公司納入不同的健康險(xiǎn)產(chǎn)品,。(應(yīng)受訪者要求,，吳新、張曉陽(yáng),、王堯,、周靜均為化名)（來(lái)源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)）
