醫(yī)保談判六年記
專家提交的報告會封存起來，放在檔案室里以備查詢,。醫(yī)保管理方會根據兩個價格進行最后定價,，至于具體怎么定價,，則是管理者的決策。
11月下旬，2024年國家醫(yī)保談判(下稱“國談”)結果即將揭曉，創(chuàng)新藥從業(yè)者都在拭目以待,。國家醫(yī)保局曾在談判前釋放出醫(yī)保基金緊張,、對創(chuàng)新性要求更高的信號,，但業(yè)內尚不清楚醫(yī)保局愿意買單的“真創(chuàng)新”的邊界。
在談判結束后一周,，國家醫(yī)保局邀請了10家商業(yè)保險公司參加座談,，討論醫(yī)保數據如何為商保的發(fā)展賦能。部分業(yè)內人士認為,，在日趨加大的支付壓力下,，醫(yī)保局開始為創(chuàng)新藥主動拓寬商保支付路徑。
一家國內藥企負責市場準入的吳新已經多次參加“國談”,，10月底,，當他走進位于全國人大會議中心的談判現(xiàn)場，聽到談判專家那句熟悉的開場白——“今天我們談判了,，談判的規(guī)則你們也都清楚了,，你們有兩次報價的機會”——內心已經沒有太多波瀾,。
國家醫(yī)保局自2018年成立以來,，共組織過7次醫(yī)保談判，新增進入醫(yī)保446個藥品。協(xié)議期內,，醫(yī)�,；鹄塾嬛С龀�3400億元，惠及8億人次,，帶動相關藥品銷售總額近5000億元,。
不過，另一組數據也值得注意：2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)�,；鹬С龅谋壤s為3.2%,，而同期美國這一數據是10%左右。
作為幾乎是創(chuàng)新藥進入國家醫(yī)保目錄的唯一機會,，能不能“國談”成功,，幾乎決定了一家本土創(chuàng)新藥企的生存：談進了，通常放量明顯,，商業(yè)化也能更順利開展,，有了收入也能更好反哺到研發(fā);談不進去，通常意味著失去了進醫(yī)院的機會,，放量和商業(yè)化便無從談起,。
10月底的北京還未進入嚴冬，在全國人大會議中心“國談”現(xiàn)場外,，等候的藥企很少,，不同企業(yè)間的場外交流也少了，雖然也有不少藥企的一二把手親自到場——例如康方生物董事長夏瑜,、阿斯利康中國區(qū)總經理賴明隆等,，但總體而言，大部分企業(yè)代表在候場時的神情變松弛了,。
“自己的成本線在哪兒是知道的,。如果報到這個線還沒有成，那就拉倒了,。其他無非就是在成本線之上保一個高一點兒的價格,。”吳新說,，頭一兩年,，不同談判專家可能對尺度的拿捏不太一樣，有些會比較嚴苛,。但現(xiàn)在,，談判氛圍總體趨于溫和，“能談判的藥都經過了專家評審,，臨床價值已經被認可了,，只要你的報價低于‘信封價’,，醫(yī)保局不會為難你”。
一家創(chuàng)新藥企的副總裁張曉陽參加過好幾次國家醫(yī)保談判,，他印象最深刻的還是第一次上談判桌的場景：談判桌另一邊坐的,，是代表國家醫(yī)保局的5位談判專家，自己這邊是公司3位代表,，兩邊各有一位主談人,。雙方每位代表手里都有計算器、幾份紙質文件和筆——哪怕是1分錢的差別,，放量后的累積數額也不小,，因此談判往往圍繞幾角幾分來計議。
坐在對面的5位談判專家,，都是從地方醫(yī)保部門遴選而來,，談判專家組組長提示報價開始后，張曉陽立即緊張起來,。在正式報價之前,，談判專家組組長打開了一個信封，拆去信封上的封條,，里面的紙上寫了一個數字,，5位談判專家一一過目。
若兩次報價都比醫(yī)保局給出的“信封價”高15%,，藥企直接出局——企業(yè)的報價必須低于“信封價”才能談判成功,。
第一次參加國談時，張曉陽的產品是一款抗癌藥,，同類產品已有競品在醫(yī)保目錄內,，且進入醫(yī)保后放量明顯�,！霸谡秸勁兄�,，局里給的信號也是非常明顯的，已經有競品在目錄內了,，再納入新的產品,，價格肯定要有誠意�,！�
談判時,，張曉陽對面的談判專家組組長在業(yè)內有“老法師”的稱號，是一位談判高手,。過程中,，“老法師”不時會說“離預期還有一點差距”“還需要再努努力”“希望給出更有誠意的價格”，緊張感持續(xù)攀升,。
事實上,，每年的醫(yī)保談判,，不管是對藥企，還是對醫(yī)保方,，過程都不輕松。全國各地遴選出的25名醫(yī)保部門的談判專家,，分成5個小組進行談判,。雖然規(guī)定的每場談判的時間是30分鐘，但不少談判要超時,。例如,，吉利德科學前全球副總裁、中國區(qū)總經理羅永慶在談一款丙肝藥時,，就花了2小時,。
上海市醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購處原處長龔波2020年擔任醫(yī)保談判小組組長，3天一共談了33場,，大部分都在規(guī)定的30分鐘內談完,，也有少數產品超出了談判時間，“為了參保人員,，如果覺得可能降,，我再談5分鐘10分鐘，絕對是值得的,�,！�
張曉陽所感受到的壓力，在醫(yī)藥行業(yè)尤其是創(chuàng)新藥行業(yè)非常普遍,。醫(yī)保談判是一年一度可以讓自家產品進入醫(yī)保的窗口期,，機會難得。但藥企面對的是國內最大的醫(yī)療支付方,，如何報價才能保證進入醫(yī)保的同時價格還不太低?談判過程中抉擇的壓力巨大,，企業(yè)界常有“談判失敗則整個負責團隊離職”的說法傳出。
經濟觀察報多年探訪醫(yī)保談判現(xiàn)場,，2019年第一次“國談”系統(tǒng)調整的時候,，除了參加談判的藥企，其他企業(yè)派人前來打探情況的也不在少數,。對于“企業(yè)怎么談判”“談判松緊度卡在哪里”,，大家有諸多疑問。
吳新當時也在場外,。他說,，當時行業(yè)里對醫(yī)保談判這個“新形勢”還不習慣，也沒有底,。談判現(xiàn)場外的同行交流,，不亞于一場行業(yè)盛會,。
此后兩三年，醫(yī)保談判場外的人逐漸變少了,，在商務車里等候的人變多了,，但緊張氛圍沒有太大改變。有企業(yè)代表為了拿個好彩頭,，便身穿紅色外套,、佩戴紅色口罩走進談判現(xiàn)場。
吳新已經做了十幾年醫(yī)保準入工作,，幾乎是在醫(yī)保目錄開始一年一調整的同時,，他從跨國制藥企業(yè)跳槽到國內一家企業(yè)——后者當時有好幾款創(chuàng)新藥上市，正是密集談判,、需要招攬醫(yī)保準入人才的時候,。
國內創(chuàng)新藥企為了應對醫(yī)保談判，紛紛擴張醫(yī)保準入團隊,，招攬藥物經濟學人才做價格測算——這是醫(yī)藥行業(yè)過去一段時間的普遍現(xiàn)象,。
周靜在歐洲拿了藥物經濟學博士學位，回國后先后在跨國制藥企業(yè)和本土藥企工作,，趕上了“醫(yī)保談判之于創(chuàng)新藥越來越重要”的大環(huán)境,，近幾年接的獵頭電話越來越多�,！八幬锝洕鷮W其實是藥品全生命周期都可以開展的研究,，但是現(xiàn)在最火的就是醫(yī)保談判的需求。醫(yī)保談判的工作在企業(yè)內部也是保密的工作,，企業(yè)向醫(yī)保局提交的藥物經濟學報告要反映藥品的價值,。”周靜說,，在企業(yè)內部,，圍繞醫(yī)保談判開展的藥物經濟學工作，可能在醫(yī)保談判前一年甚至更早就開始了,。
凡是納入談判名單的藥品,，國家醫(yī)保局會組織兩個專家組進行前期測算，一組是藥物經濟學專家,，一組是基金測算專家——由各地醫(yī)保部門人員組成,。這兩個組背對背各自算賬。
藥物經濟學專家王堯參與過國家醫(yī)保談判測算工作,，他對經濟觀察報回憶：被選中之后,、進入醫(yī)保集中評審工作之前，要簽署一個承諾書,，承諾保持公正,，如果專家過去幾年服務過某家企業(yè),，評審的時候要回避該企業(yè)的產品。
然后,，當企業(yè)把包括藥物經濟學在內的資料提交之后,，醫(yī)保一方請去的藥物經濟學專家就會研讀報告，評審其采用的數據是否合理,、計算過程有沒有可探討之處等問題,。
王堯認為，參加測算工作的最大感受是技術上的壓力很大：每個專家進入封閉測算環(huán)節(jié)后,，一個星期左右要完成評審初稿,，每個專家平均會分到4個—6個產品,，每個產品的評審只有1天—1.5天,，時間很是緊張。
而評價一個藥物的經濟學價值,，其實是很復雜的過程：研究,、設計模型架構、數據來源,、計算過程等都要細致分析,。“評審是非常高強度的腦力勞動,，慢的線個報告,，評審專家經驗越豐富、能力越強,，技術上的壓力會越小,。”王堯說,。
因為立場不同,，企業(yè)提交的報告，不管是由周靜這樣的企業(yè)內部人士撰寫,，還是企業(yè)外請藥物經濟學專家撰寫,，或多或少有些價格水分。這時,，醫(yī)保請的藥物經濟學專家,，會把價格水分盡可能擠掉，擠完之后的價格一般會比企業(yè)提交的價格低一些,。最后,，專家將得出的價格提交給醫(yī)保。
相比企業(yè)提交價格和專家組提交價格的差異,，業(yè)內更關心參加測算工作的兩組專家——藥物經濟學組和基金測算組——的價格差異有多大?基金測算組的價格參考權重是否更大?畢竟,，在業(yè)內看來,，基金測算組會主要考慮基金承受力，也就是“醫(yī)保是否買得起”,，而藥物經濟學組主要考慮性價比,，也就是“買得值不值”。
王堯說,，專家提交的報告會封存起來,，放在檔案室里以備查詢。醫(yī)保管理方會根據兩個價格進行最后定價,，至于具體怎么定價,，則是管理者的決策。
國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司前司長熊先軍2021年曾對經濟觀察報表示,，“信封價”的確定是“兩邊測算完以后,，按照一定的規(guī)則來確定一個談判價格”。
不少創(chuàng)新藥行業(yè)人士因此呼吁更加公開透明的價格測算：企業(yè)提交的報告“怎么算的”“什么價格”,，醫(yī)保方請的專家“怎么算的”“什么價格”,，都應該一一公布。
吳新上過好幾次談判桌,，也深度參與過多個品種的醫(yī)保談判工作,。在他看來，醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)在對藥物經濟學的角色有些拔高,。在他的親身經歷中,，企業(yè)所提交藥物經濟學報告中的價格“不靠譜，普遍都很高,，沒法參照”,，是正式談判桌上不會報的價格。
對于怎么報價,，吳新有自己的經驗：“你需要研究產品,、疾病領域、醫(yī)保的規(guī)則,，你要知道這個產品進入醫(yī)保之后,，它的價格、價值在什么程度?我們這個工種肯定要為公司的談判結果負責,，實際報價的最終目的就是比‘信封價’低,，但又無限接近‘信封價’�,！�
最火的是“4.4元的線太多,，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36行不行?”,。所涉藥物是跨國藥企阿斯利康的達格列凈片(安達唐),，在此次國家談判之前，它的原價為 16.29元/片(10mg),，談判后的價格為4.36元,，降幅超過73%，達到了全球最低價,。
之后3年,，這類剪輯后的“靈魂砍價”視頻常會登上熱搜，被無數人點擊,、觀看,、傳播。視頻中被廣泛傳播的談判“金句”有：全球最低價已經不是什么新鮮事了,，醫(yī)�,；鸾衲旰芾щy，每一個小群體都不應該放棄,，離我們進一步談還有差距,，繼續(xù)努力……
一位創(chuàng)新藥企副總裁笑著說,，醫(yī)藥圈的事情很少有“破圈”傳播的時候,，但每年的“靈魂砍價”視頻，總是能引發(fā)他的圈外親友們熱議,。作為業(yè)內人士,，他也樂見這種傳播效果。
但作為同樣需要談判的企業(yè)代表,，他也認為“靈魂砍價”這個詞,，值得斟酌和商榷——每一個獲批的創(chuàng)新藥，背后都有巨大的研發(fā)投入,，藥物經歷了一二三期臨床試驗,，才成功走到上市。在進不進醫(yī)保時面對的卻是“一把刀”,，感覺不是很被支持,。
這樣的看法在創(chuàng)新藥行業(yè)內較為常見，在預期不佳的背景下,，資本方對創(chuàng)新藥的投資也變得慎重起來,。2022年—2023年，私募基金投入中國生物醫(yī)藥早期開發(fā)的資金在持續(xù)下降,，2023年相比2021年更是下降了65%,。
有關方面或許也意識到了這一點。2023年，國談的主旋律有所改變,，釋放出“支持創(chuàng)新藥發(fā)展”的信號,。
2024年同樣如此。在正式談判前3天,，國家醫(yī)保局發(fā)布的一則消息稱,，國家醫(yī)保局成立以來，在堅持“�,；尽钡那疤嵯�,，通過“及時將創(chuàng)新藥以合理價格納入目錄”“支持加快臨床應用等方式”，大力支持創(chuàng)新藥發(fā)展,。
業(yè)內普遍認為,，國家醫(yī)保局“支持的態(tài)度是很明顯的”。只是,，在堅持“�,；尽钡那疤嵯拢t(yī)�,；疬�要支持創(chuàng)新藥的發(fā)展,，二者是否存在矛盾?
在王堯看來，“�,；尽焙椭С謩�(chuàng)新在底層邏輯上并不矛盾：企業(yè)的產品足夠創(chuàng)新,，醫(yī)保就給機會談判;如果產品沒有創(chuàng)新性，醫(yī)保連談判的機會都不給,。在這個前提下,，“保基本”的意思是,，能納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥,，企業(yè)要給一個合理的價格，滿足“�,；尽钡闹Ц赌芰�,。醫(yī)保通過這兩件事情來達到它的平衡，所以在底層邏輯上不矛盾,。
吳新也認為不矛盾,。在他看來，醫(yī)保目錄曾經長達7年沒有調整過,，這對中國醫(yī)藥產業(yè)的發(fā)展是障礙,，因為不調整目錄就喪失了調配功能。現(xiàn)在有了醫(yī)保談判,，已經納入了很多創(chuàng)新藥,，并且從行業(yè)來看，真正的高質量創(chuàng)新藥，醫(yī)保局給到的價格空間仍比低質量的創(chuàng)新藥高,。
參加2024年醫(yī)保談判的多位企業(yè)代表表示,，醫(yī)保局多次開會傳遞的信息是，今年醫(yī)�,；鹈媾R的壓力比較大,。在張曉陽和多位同業(yè)交流的過程中，這一信息也多次出現(xiàn),。
根據國家醫(yī)保局公布的《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》(下稱《快報》),，截至2023年年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數達133386.9萬人,�,；踞t(yī)保基金總體收入和支出分別增加了7.9%和14.4%,，支出增速遠大于收入增速,。
支出增速遠大于收入增速，是醫(yī)�,；鹈媾R壓力的重要原因,。不過，談判新增藥品進入醫(yī)保目錄的同時,，每年也有老藥被剔除出目錄,，再加上藥品帶量采購、醫(yī)保支付方式改革,，騰出的空間很大一部分用在新藥上,，這也是業(yè)內這幾年常說的“騰籠換鳥”思路,。
從數據上看,，2019年，醫(yī)�,；饘�(chuàng)新藥的支出為59.49億元,，2022年這個數字為481.89億元，2023年約為900億元,。換言之,，4年的時間，醫(yī)�,；饘�(chuàng)新藥的支出增長了大約15.1倍,。與此同時，2022年創(chuàng)新藥占醫(yī)�,；鸨壤齼H為1.96%,，2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)保基金支出的比例約為3.2%。
“其實近幾年的醫(yī)保談判工作,，整個新藥遴選,、談判定價的規(guī)則沒有改變，一直比較穩(wěn)定,，只是每年都在增加一些新的細則,。在一年一調整的規(guī)則下，醫(yī)保局可以根據當年的情況來靈活把握,，基金不那么緊張的時候多放幾個新藥參與談判,，基金緊張的時候，創(chuàng)新性不是很夠的就不讓談了,�,！蓖鯃蛘f。
根據國家醫(yī)保局的工作安排,，今年醫(yī)保談判結果預計11月公布,，新版藥品目錄將于2025年1月1日起實施。
從2015年藥政改革至今,，創(chuàng)新藥行業(yè)已經歷了完整的研發(fā)周期,。近幾年邁入了收獲期，成果不斷涌現(xiàn),。
伴隨收獲期而來的現(xiàn)實問題是支付問題,。醫(yī)保談判對醫(yī)藥行業(yè)的重塑在于：醫(yī)保支付過去不是為創(chuàng)新藥準備的，更多是為仿制藥準備的,，在創(chuàng)新藥行業(yè)崛起后,，醫(yī)保談判為創(chuàng)新藥提供了進入醫(yī)保目錄的機會，但所有人都知道,，僅憑“�,；尽钡尼t(yī)保，解決不了目前中國創(chuàng)新藥行業(yè)面臨的支付問題,。
解決不了支付問題,，創(chuàng)新藥就無法從商業(yè)化環(huán)節(jié)獲得可以反哺研發(fā)的收入，無法實現(xiàn)良性循環(huán),。這也是近年來國內創(chuàng)新藥行業(yè)BD(商務拓展)交易頻現(xiàn)的原因：國內的商業(yè)化前景不清晰,，需要自己從其他渠道“搞錢”。
2024年7月,，國務院常務會議審議通過《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》,，也進一步明確了對醫(yī)藥創(chuàng)新的全方位支持。2024年的國家醫(yī)保談判,，也是《全鏈條支持創(chuàng)新藥發(fā)展實施方案》通過后的首次國家醫(yī)保談判,。
“國談”結束一周后,，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數據賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請中國人壽,、中國人保,、太平洋人壽、招商信諾人壽等10家機構參加,。商保機構負責人交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數據賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙,，討論了賦能場景、業(yè)務需求,、路徑方式,、保障條件等相關內容，提出了意見建議,。
國家醫(yī)保局副局長黃華波在會上表示,，全國統(tǒng)一醫(yī)保平臺和大數據是重要的公共資源，積極賦能商保加快發(fā)展,，不斷完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設,。要逐一梳理商保機構提出的關于對接模式、費用成本,、公平競爭,、標準應用、數據安全,、授權便捷性等關鍵問題,，逐一研究提出切實可行解決辦法，扎實穩(wěn)妥推進醫(yī)保平臺和數據賦能工作,。
數據的開放一直是困擾商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙,。在業(yè)內看來，這是國家醫(yī)保局首次向商保行業(yè)系統(tǒng)對接醫(yī)保數據資源,，這也意味著從頂層設計的角度,，已經在推動商業(yè)健康險的落地了。
一些地方已開始行動,。9月底,，在上海醫(yī)保局、上海金融監(jiān)管局,、上海保險交易所的推動下，由中國太平洋保險旗下的太平洋健康險,、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與的保險公司,，分別與瑞金醫(yī)院、華山醫(yī)院,、華東醫(yī)院,、肺科醫(yī)院等12家在滬醫(yī)療機構正式上線醫(yī)保商保直賠服務,，服務覆蓋門診和住院。
這也就是說,，對于既有基本醫(yī)保,、又購買了商業(yè)保險的患者，在前述上海12家公立醫(yī)院就診后,，可一次性完成“醫(yī)保+商�,！钡娜繄箐N和理賠。
上海醫(yī)保局有關負責人公開表示,，上海計劃逐步將醫(yī)保商保直賠服務覆蓋至全市所有二三級醫(yī)院,，并吸引更多保險公司納入不同的健康險產品。(應受訪者要求,，吳新,、張曉陽、王堯,、周靜均為化名)（來源：經濟觀察報）
