隨著泛癌種生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn),，近幾年多個(gè)靶向免疫治療藥物開(kāi)始挑戰(zhàn)“實(shí)體瘤”廣譜抗癌適應(yīng)癥�,；�于TMB、MSI、NTRK都獲批了相應(yīng)適應(yīng)癥,！ 目前已有六個(gè)不限癌腫廣譜適應(yīng)癥獲批。

　　全球已批準(zhǔn)三個(gè)泛癌種生物標(biāo)志物,，不再考慮腫瘤的組織來(lái)源,，分別是 MSI-H/dMMR,、TMB-H 和 NTRK。 MSI-H/dMMR 和 TMB-H 反應(yīng)了基因組突變頻率的高低,，可提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的效果,。臨床數(shù)據(jù)顯示 PD(L)1 單抗治療MSI-H/dMMR 實(shí)體瘤 ORR 在 40%左右，治療 TMB-H 實(shí)體瘤 ORR 約 30%,，高于 PD(L)1 單抗的整體 ORR（約 20%）,。 NTRK 是唯一獲批的靶向治療泛癌種靶點(diǎn)。

　　微衛(wèi)星（MS）是指分散在整個(gè)人類基因組中的短串聯(lián)重復(fù)序列,，由1-6個(gè)或更多的核苷酸重復(fù)排列構(gòu)成,，通常重復(fù)次數(shù)為10-60 次。其中常見(jiàn)的是單核苷酸和雙核苷酸的重復(fù)序列,，如（A）n和（CA）n,。微衛(wèi)星廣泛分布在人類基因組中，常出現(xiàn)在基因的非編碼區(qū)和染色體末端,，目前已知的微衛(wèi)星位點(diǎn)約為1900萬(wàn)個(gè),。 腫瘤有 微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS） 和 微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI） 兩種基因組狀態(tài)。 1993年,，研究者在結(jié)直腸癌中發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星重復(fù)序列長(zhǎng)度發(fā)生變化,，大約有15%的結(jié)直腸癌患者發(fā)生該現(xiàn)象。這種分子現(xiàn)象起初被稱為“復(fù)制錯(cuò)誤表型”,。 1993年NCI舉辦的一場(chǎng)結(jié)直腸會(huì)議上將其命名為“微衛(wèi)星不穩(wěn)定”（MSI）,，具體定義為：相較于正常組織，腫瘤組織的微衛(wèi)星由于重復(fù)單元的插入或缺失所導(dǎo)致的微衛(wèi)星任意長(zhǎng)度的變化,。 因此,，腫瘤按照微衛(wèi)星序列狀態(tài)的不同，可被劃分為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）和微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）兩種,。 MSI又可細(xì)分為 微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H） 和 微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L） 兩種亞型,。

　　錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)（MMR）可修復(fù)DNA復(fù)制時(shí)產(chǎn)生的堿基錯(cuò)配，維持基因組的穩(wěn)定性,。 MMR系統(tǒng)具有高度的保守性,，從大腸桿菌到人類均有MutL和MutS兩個(gè)子系統(tǒng)，前者主要由MLH1和PMS2構(gòu)成,，后者主要由MSH2和MSH6構(gòu)成,。MutS復(fù)合物可識(shí)別DNA復(fù)制中發(fā)生的錯(cuò)配，之后MutS結(jié)合并招募MutL,，后者可造成DNA單鏈缺口并引導(dǎo)外切核酸酶I（EXO1）切除錯(cuò)配DNA,，最后由DNA聚合酶δ和DNA連接酶完成新的DNA合成和連接。 DNA錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)（MMR）的工作機(jī)制。

　　錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷（dMMR）將導(dǎo)致MSI,。 微衛(wèi)星重復(fù)序列在復(fù)制時(shí)極易發(fā)生滑脫,，導(dǎo)致子鏈上微衛(wèi)星序列延長(zhǎng)或縮短，模板鏈或新生鏈產(chǎn)生DNA環(huán)狀結(jié)構(gòu),，需要MMR系統(tǒng)進(jìn)行修復(fù),。如果MMR系統(tǒng)功能障礙，錯(cuò)配的序列得不到修復(fù),，染色體完整性受到影響,，則引起微衛(wèi)星的不穩(wěn)定。因此,，MSI是MMR系統(tǒng)發(fā)生缺陷時(shí)的分子表現(xiàn),。 MSI-H/dMMR腫瘤對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑響應(yīng)程度更高。 MSI-H型腫瘤中編碼區(qū)的微衛(wèi)星不穩(wěn)定產(chǎn)生大量的移碼突變,，移碼突變會(huì)造成閱讀框的變化,，導(dǎo)致下游一系列的密碼子改變，進(jìn)而造成移碼肽（FSP）的產(chǎn)生,。這些移碼肽屬于新抗原（neoantigen）,，新抗原可被T細(xì)胞表面的TCR識(shí)別，使得腫瘤細(xì)胞獲得較高的免疫原性,，對(duì)PD1等腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制更加敏感,。 MSI-H/dMMR腫瘤對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑響應(yīng)程度更高。

　　高腫瘤突變負(fù)荷（TMB-H）可作為免疫治療獨(dú)立的療效預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物,。 TMB的定義為特定基因組區(qū)域內(nèi)每兆（Mb）堿基對(duì)中非同義突變的個(gè)數(shù),。TMB數(shù)值可反映腫瘤內(nèi)產(chǎn)生腫瘤新抗原的潛力，與DNA修復(fù)缺陷密切相關(guān),。 不同腫瘤的TMB數(shù)差異較大,，2014年至今已有多項(xiàng)高水平研究表明TMB可以作為預(yù)測(cè)腫瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的生物標(biāo)志物。2017年發(fā)表在NEJM的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)TMB對(duì)27種腫瘤的免疫治療有顯著的療效預(yù)測(cè)作用,，TMB與ORR存在顯著相關(guān)性（P0.001）,，提示 TMB與PD-(L)1抗體療效存在強(qiáng)相關(guān)性，為其泛癌種治療探索奠定了基礎(chǔ),。 TMB對(duì)27種腫瘤的免疫治療療效有顯著的預(yù)測(cè)作用,。

　　NTRK具有促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和致癌的雙重功能。 神經(jīng)生物學(xué)和腫瘤學(xué)研究者分別發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子酪氨酸受體激酶（NTRK）的2種不同生物學(xué)功能,。 上個(gè)世紀(jì)50年代,，研究者發(fā)現(xiàn)一些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子如NT3、NT4,、BDNF參與了神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過(guò)程,，之后的1991年，營(yíng)養(yǎng)酪氨酸受體激酶（NTRK）被發(fā)現(xiàn)是這些神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的受體,。1982年,，研究者在結(jié)直腸癌中鑒定出NTRK融合突變，首次發(fā)現(xiàn)其作為原癌基因的功能,，隨后在甲狀腺癌,、纖維性星形細(xì)胞瘤等多個(gè)腫瘤中同樣發(fā)現(xiàn)了NTRK的融合突變。 正常NTRK的激活需要神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,，通過(guò)MAPK,、PI3K、PKC通路調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖,。 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)酪氨酸受體激酶家族的3個(gè)成員NTRK1,、NTRK2、NTRK3基因分別編碼了TRKA,、TRKB和TRKC蛋白,。NTRK是跨膜蛋白，胞外部分主要由半胱氨酸簇C1和C2,、亮氨酸富集區(qū)LRR1-3,、免疫球蛋白類似序列Ig1和Ig2，激酶結(jié)構(gòu)域（KD）則位于胞內(nèi),。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子配體和NTRK的Ig2結(jié)構(gòu)域結(jié)合后引起NTRK的二聚化,，進(jìn)而激活胞內(nèi)的激酶結(jié)構(gòu)域并招募相關(guān)細(xì)胞質(zhì)適配蛋白，從而激活下游通路促進(jìn)細(xì)胞增殖,。NTRK主要通過(guò)激活MAPK,、PI3K、PKC通路來(lái)啟動(dòng)分化,、生長(zhǎng)基因的轉(zhuǎn)錄,。 NTRK通過(guò)MAPK、PI3K,、PKC三條通路調(diào)控細(xì)胞增殖,。

　　染色體重排有時(shí)導(dǎo)致另外一個(gè)基因的3’端和NTRK的5’端相連，編碼“上游基因-NTRK”融合蛋白（類似于BCR-ABL融合）,。如果上游基因包含可促進(jìn)二聚化的結(jié)構(gòu)域,，將導(dǎo)致融合蛋白可在沒(méi)有配體的情況下自發(fā)的二聚化，即異常的組成型激活,，最終導(dǎo)致細(xì)胞的異常增殖和腫瘤發(fā)生,。 常見(jiàn)的可和NTRK融合的上游基因包括LMNA、TPM3,、PAN3,、ETV6等,，不同的腫瘤也有各自常見(jiàn)的NTRK上游基因。 5’端融合其他基因可使NTRK異常的持續(xù)表達(dá),。

　　NTRK融合突變占比為0.4%,，在罕見(jiàn)腫瘤中占比更高。NTRK融合突變?cè)诔�過(guò)20種腫瘤中存在,，在不同腫瘤中的占比差異較大,，呈現(xiàn)小瘤種占比高、大瘤種占比低的趨勢(shì),。 唾液腺癌,、甲狀腺癌、軟組織肉瘤中NTRK融合突變超過(guò)1.5%,，而非小細(xì)胞肺癌,、結(jié)直腸癌中的占比低至0.2%�,？傮w來(lái)看,，NTRK融合突變?cè)谌�球范圍的�?yáng)性率約為0.3%，在東亞人群中約為0.4%,。 值得注意的是,，大瘤種雖然NTRK融合陽(yáng)性率低，但由于患者基數(shù)較大,，實(shí)際患病人數(shù)依然可觀,。 在全部NTRK融合陽(yáng)性腫瘤中，患者數(shù)量前五的腫瘤分別為非小細(xì)胞肺癌（16.4%）,、乳腺癌（14.1%）,、軟組織肉瘤（9.6%）、結(jié)直腸癌（9.3%）,、卵巢癌（6.2%）,，合計(jì)占55.6%。 不同腫瘤的NTRK融合突變陽(yáng)性率（全體人群）,。

　　隨著泛癌種生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn),，近幾年多個(gè)靶向免疫治療藥物開(kāi)始挑戰(zhàn)“實(shí)體瘤”廣譜抗癌適應(yīng)癥�,；�于TMB,、MSI、NTRK都獲批了相應(yīng)適應(yīng)癥,！ 目前已有六個(gè)不限癌腫廣譜適應(yīng)癥獲批,。