自2018年首批藥品集中帶量采購（以下簡稱“集采”）在11個試點(diǎn)城市實(shí)施以來，集采已在我國全國范圍內(nèi)開展了九個批次,，共涉及374個藥品品種,，在引導(dǎo)藥品價格回歸合理水平、減輕群眾用藥負(fù)擔(dān),、凈化藥品流通環(huán)境等方面發(fā)揮了積極作用,。

　　在集采中選藥品中，同通用名仿制藥占絕大比例,。前九批集采國產(chǎn)仿制藥中選1583個,，進(jìn)口原研藥中選70個，仿制藥占比95%以上,�,！胺轮扑幰恢滦栽u價”是集采藥品的質(zhì)量入圍門檻，這也是國家權(quán)威部門通過大量的數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)來核準(zhǔn)認(rèn)定仿制藥質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn),，故中選仿制藥均與原研藥具有藥學(xué)和生物等效性,。然而，社會上對于中選仿制藥療效和安全性的疑慮仍存在,。因此,，在真實(shí)世界臨床實(shí)踐中，使用中選仿制藥替代原研藥是否會影響患者的健康,？集采藥品是否真的“質(zhì)優(yōu)價宜”,？這是集采背景下社會各界關(guān)心的問題，也是衡量人民獲得感的關(guān)鍵,。

　　為了回答上述問題,，筆者基于2018-2020年天津市真實(shí)世界醫(yī)療大數(shù)據(jù),，針對第一批集采降壓藥氨氯地平（該批次集采中約定采購量最大的品種，也是最常用的鈣通道阻滯劑類降壓藥）,，對比了集采后由原研換用中選仿制藥的患者與繼續(xù)使用原研藥的患者的健康情況,。

　　筆者首先識別了在集采落地（2019年4月1日）之前使用原研氨氯地平的患者，并根據(jù)他們在集采后是否換用中選仿制氨氯地平,，將其劃分為未換藥組（原研藥組,，5943人）和換藥組（仿制藥組，2949人）（圖1）,。原研組指患者集采前使用原研藥品,，集采后繼續(xù)使用原研藥品的患者群；中選仿制組指患者集采前使用原研藥品,，集采后換用中選仿制藥的患者群,。本研究刪除了集采后混用原研和中選仿制藥的患者。

　　筆者提取了兩組患者在集采后的所有就醫(yī)記錄,，基于此隨訪納入的患者,。患者平均隨訪時間11個月,，最長隨訪時間21個月,。為了獲得高質(zhì)量的真實(shí)世界研究結(jié)果，即更好地控制兩組患者的基線差異,，本研究使用了傾向評分匹配方法平衡了兩組患者在性別,、年齡,、合并癥情況,、聯(lián)合用藥情況、既往醫(yī)療資源使用和費(fèi)用情況多方面的差異,，最終保留原研藥組患者4360人,，仿制藥組患者2180人。然后對隨訪期內(nèi)原研藥組患者和仿制藥組患者的健康獲益進(jìn)行對比,，并結(jié)合他們用藥模式的變化進(jìn)行健康收益差異的深入分析,，進(jìn)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)鼗卮鸺�采中選仿制藥替代原研藥是否會影響患者的健康的問題。

　　根據(jù)《中國高血壓防治指南》中提到的高血壓患者降壓治療的主要目的,，本研究以心血管事件和全因死亡來衡量氨氯地平患者的健康獲益,，心血管事件具體包括心肌梗塞、卒中,、房顫和心衰,，其中，心肌梗塞,、卒中和死亡又被合稱為主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events,，MACEs）,。

　　研究結(jié)果顯示，相比于原研藥組患者,，仿制藥組患者的心血管事件和全因死亡累積發(fā)生率隨時間的變化情況相似（圖2）,。具體來說，仿制藥組患者（橙色）與原研藥組患者（深藍(lán)色）的曲線緊密重迭,，且無統(tǒng)計學(xué)顯著差異（Log-rank檢驗(yàn)：p0.05）,，說明兩組患者的心血管事件發(fā)生率和死亡發(fā)生率無差異。

　　本研究在進(jìn)一步控制患者基線特征（可能的偏倚因素）的基礎(chǔ)上,，利用Cox比例風(fēng)險模型,，對比了兩組患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險，也得出了一致的結(jié)論（圖3）,。相比于原研藥組,，仿制藥組患者發(fā)生各心血管事件或死亡的風(fēng)險比（Hazard Ratios, HRs）都接近1且95%置信區(qū)間內(nèi)包含1，說明兩組患者發(fā)生各心血管事件或死亡的風(fēng)險相當(dāng),，且無統(tǒng)計學(xué)差異,。

　　本研究從處方特征、用藥依從性和用藥持續(xù)性三個維度探究兩組患者在集采后用藥情況的差異,。處方特征包括氨氯地平的日均劑量和次均處方天數(shù),；用藥依從性以藥物覆蓋率（Proportion of Days Covered，PDC）來衡量,，指在研究時間段內(nèi)被氨氯地平處方覆蓋的天數(shù)的占比,；用藥持續(xù)性以斷藥人數(shù)和斷藥前的持續(xù)用藥天數(shù)來衡量，斷藥指兩相鄰處方間的間隔超過60天,。

　　研究結(jié)果顯示,，相比于原研藥組患者，仿制藥組患者的氨氯地平日均劑量,、次均處方天數(shù)和用藥依從性都顯著更高（表1）,。同時，以PDC0.8作為患者依從用藥的標(biāo)準(zhǔn),，仿制藥組患者依從性用藥的概率也比原研組顯著更高（Odds ratio, OR1）,。因此，筆者認(rèn)為,，仿制藥組患者比原研藥組患者用藥“用得更好”,。

　　既往研究表明，慢性病患者的健康獲益通常與用藥依從性或持續(xù)性呈正相關(guān)關(guān)系,，也就是說,，患者用藥用得越好，健康獲益越佳,。因此,，為了控制仿制藥組患者“用藥用得更好”的特性,，更為準(zhǔn)確地回答仿制藥組患者的健康獲益與原研組患者相同是否真的因?yàn)榧�采藥品“質(zhì)優(yōu)價宜”？筆者進(jìn)一步根據(jù)患者用藥依從性水平高低或持續(xù)用藥天數(shù)長短拆分亞組,，以此減少各亞組內(nèi)兩組患者用藥的差異,。

　　研究結(jié)果顯示，可以發(fā)現(xiàn)在各亞組內(nèi),，相比于原研藥組患者,，仿制藥組患者發(fā)生各類心血管事件和死亡的風(fēng)險與前述一致，均無統(tǒng)計學(xué)差異（圖4）,。至此,，筆者認(rèn)為，對于集采前使用原研氨氯地平的患者,，換用集采中選仿制氨氯地平不會影響患者健康,。

　　同時考慮到換用集采中選仿制藥提升了用藥依從性，筆者推測,，若仿制藥組患者持續(xù)保持較高的用藥依從性,，在更長的研究時間內(nèi)，換用集采中選仿制藥品或許會給患者帶來額外的健康獲益,。

　　在集采常態(tài)化制度化推進(jìn)的過程中,，加強(qiáng)藥品質(zhì)量保障，為人民群眾提供“質(zhì)優(yōu)價宜”的藥品,，是集采一以貫之的政策要求,。無論是以一致性評價作為質(zhì)量入圍門檻，還是持續(xù)開展中選藥品質(zhì)量監(jiān)管,，都體現(xiàn)出國家對中選藥品質(zhì)量的重視,。集采中選國產(chǎn)仿制藥是與原研藥藥學(xué)等效和生物等效的好藥，且越來越多的真實(shí)世界證據(jù)表明它們在臨床實(shí)踐中與原研藥品具有治療等效性,，筆者團(tuán)隊(duì)的研究為此提供了新的證據(jù),。集采通過以量換價,、凈化流通環(huán)境,、促進(jìn)公平競爭等綜合性手段引導(dǎo)藥品價格回歸合理水平，“價廉”可以與“物美”并存,�,！咀髡撸簠蔷�(天津大學(xué))、趙博雅(天津大學(xué)),、韓麗娜(天津市醫(yī)療保障局)】