進(jìn)一步守好人民群眾“看病錢”“救命錢”安全
醫(yī)�,；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，基金的使用安全關(guān)系每一名參保群眾的切身利益和醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展,。
“2024年我國醫(yī)�,；鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余,，醫(yī)�,；鸢踩沙掷m(xù)�,！苯赵趪裔t(yī)療保障局召開的新聞發(fā)布會(huì)上,，國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了2024年醫(yī)保基金整體運(yùn)行情況,。
醫(yī)�,；鸢踩椒�(wěn)運(yùn)行背后離不開國家醫(yī)保局始終保持“利劍高懸、監(jiān)管常在”的高壓態(tài)勢,，始終堅(jiān)持以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為,。2025年，國家醫(yī)保局將持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢,，不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng),，健全完善“不想騙”的長效機(jī)制，進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)�,；鸢踩�,。
“穩(wěn)”和“進(jìn)”。國家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司司長蔣成嘉用這兩個(gè)字概括2024年醫(yī)�,；鸱�(wěn)中求進(jìn)的整體情況。
“穩(wěn)”首先體現(xiàn)在基金收入“穩(wěn)”,。2024年全國基本醫(yī)�,；鹂偸杖�3.48萬億元，同比增長4.4%,。其中,，職工醫(yī)保基金收入2.37萬億元,，居民醫(yī)�,；鹗杖�1.11萬億元。蔣成嘉指出,，這一增速是在多地支持企業(yè)減輕負(fù)擔(dān),、降低醫(yī)保費(fèi)率的背景下實(shí)現(xiàn)的，實(shí)現(xiàn)了基金收入穩(wěn)定與促進(jìn)經(jīng)濟(jì)恢復(fù)的統(tǒng)籌。
基金支出同樣“穩(wěn)”,。2024年全國醫(yī)�,；鹂傊С�2.97萬億元，同比增長5.5%,。支出過快增長的態(tài)勢有所遏制,，支出增速與收入增速的協(xié)調(diào)性有所增強(qiáng)，支出增長與經(jīng)濟(jì)增長的增速協(xié)調(diào)性也有所改善,，為減輕廣大參�,；颊呔歪t(yī)購藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供了有力保障。
基金結(jié)余依然“穩(wěn)”,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，全國醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余0.47萬億元，其中職工醫(yī)保結(jié)余4164億元,，居民519億元,；統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3.87萬億元，其中職工醫(yī)保3.05萬億元,，居民醫(yī)保0.82萬億元,，這些數(shù)據(jù)表明了醫(yī)保管理質(zhì)效的持續(xù)提升。
“進(jìn)”同樣體現(xiàn)在三個(gè)方面,。蔣成嘉介紹,，首先是統(tǒng)籌基金共濟(jì)作用有新進(jìn)展，在全部基金支出中,，統(tǒng)籌基金支出占比比2023年提高兩個(gè)百分點(diǎn),，達(dá)80.3%，基金共濟(jì)效能進(jìn)一步增強(qiáng),。
“自2018年以來,，全國基本醫(yī)保基金總收入19.70萬億元,，支出16.48萬億元,，其中，統(tǒng)籌基金收入15.19萬億元,，支出12.78萬億元,，年均增長均在11%左右�,！笔Y成嘉指出,，持續(xù)增長的醫(yī)保基金支出規(guī)模,，在為全體人民生命健康提供堅(jiān)實(shí)保障的同時(shí),，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)藥行業(yè)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展持續(xù)注入新增量。
有的醫(yī)院通過車接車送,、免費(fèi)就餐等方式,，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保；有的醫(yī)院不經(jīng)過門診,，只要是參保人,，無論病情輕重，一律安排住院,；有的醫(yī)院核定床位數(shù)僅30張,，日住院人數(shù)卻多達(dá)108人2024年，國家醫(yī)保局披露了多起令人觸目驚心的欺詐騙保案例,，在打擊違法行為的同時(shí),，也讓民眾感受到醫(yī)保部門守護(hù)群眾“救命錢”的堅(jiān)定決心。
“2024年,，國家醫(yī)保局不斷加大基金監(jiān)管力度,，堅(jiān)持零容忍、出重拳,，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保及各類違法違規(guī)行為,，構(gòu)筑起利劍高懸、監(jiān)管常在的高壓態(tài)勢,�,！眹裔t(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，2024年,，全國共追回醫(yī)�,；�275億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)2008家,，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起,，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機(jī)構(gòu)被解除或暫停協(xié)議,，并移送公安,、紀(jì)檢等部門立案調(diào)查，架起了監(jiān)管高壓線,。
強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管是2024年醫(yī)保基金監(jiān)管的一大特色,。國家醫(yī)保局研究開發(fā)一系列大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型,，為飛行檢查、打擊欺詐騙保,、精準(zhǔn)監(jiān)管提供有力支撐,。全年通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型追回醫(yī)保資金近6億元，通過“男女檢查、男女用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)篩查線億元,，通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)�,；饟p失31億元。
談及2025年將采取哪些措施進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)�,；鸢踩�,，顧榮用“不敢騙”“不能騙”“不想騙”予以概括。
首先是持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢,，通過深入推進(jìn)醫(yī)�,；鹗褂霉芾韺ｍ�(xiàng)整治，聯(lián)合相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)�,；饘ｍ�(xiàng)行動(dòng),，在全國范圍內(nèi)大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進(jìn)一步加大對欺詐騙保行為的懲戒力度,。其次是不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng),，全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，精準(zhǔn)打擊倒賣“回流藥”,、串換醫(yī)保藥品等行為,，加快推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)成果推廣應(yīng)用，持續(xù)完善事前事中事后相結(jié)合的全領(lǐng)域全流程全鏈條智能監(jiān)管系統(tǒng),。再次,，要健全完善“不想騙”的長效機(jī)制，通過深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾,，全面落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度,，實(shí)行“駕照式記分”管理，并廣泛開展面向“兩定”機(jī)構(gòu)的醫(yī)保法律法規(guī)和政策培訓(xùn),，動(dòng)員全社會(huì)參與監(jiān)督,。
2024年，國家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)通知,，在國家層面統(tǒng)一和完善醫(yī)�,；痤A(yù)付制度，支持基金運(yùn)行安全的地區(qū),，在年初向信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付資金,。
“出臺(tái)這項(xiàng)醫(yī)保增量政策，主要是通過預(yù)付,，提高醫(yī)�,；鹗褂眯б妫徑忉t(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行壓力,，為其可持續(xù)發(fā)展賦能助力,，進(jìn)而為參保群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),，促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,。”國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君介紹說,，2024年全國72%的統(tǒng)籌地區(qū)安排預(yù)付金943億元,。
江蘇省11個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付近100億元；四川省21個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)向1784家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付超46億元,；新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)合醫(yī)�,；鹗褂每冃гu價(jià)，向全區(qū)66家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付24億元從地方實(shí)踐看,，預(yù)付金制度受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍歡迎,，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和健康發(fā)展。
談及下一步發(fā)展,，王文君表示,，2025年的目標(biāo)是全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算,。
得益于全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)支撐和數(shù)據(jù)應(yīng)用,，目前先行探索地區(qū)已取得初步成效。比如,，福建省廈門市2000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均已接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng),，醫(yī)藥費(fèi)用對賬后次日即可撥付醫(yī)保資金；安徽省在全國率先實(shí)現(xiàn)全省即時(shí)結(jié)算,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用次日就可由醫(yī)保部門按比例撥付,；河北、浙江,、貴州,、海南、青海等省份也在全省積極推進(jìn),。
“國家醫(yī)保局將發(fā)揮這些先行省市的示范引領(lǐng)作用,，指導(dǎo)各地互學(xué)互鑒，加快改革步伐,，通過基金預(yù)付和即時(shí)結(jié)算,，大幅度提高整個(gè)醫(yī)保體系資金周轉(zhuǎn)效率，更好賦能醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,�,！蓖跷木f。
